背景分析

我国基本医疗保险经过多年的发展，参保人群和覆盖范围不断扩大，医保支付方式改革取得了良好的进展，医保经办服务质量也不断提高。但医保监管在我国医保治理中一直处于“短板”状态，导致医保基金使用存在违约、违规和违法行为，欺诈骗取医保基金现象时有发生。

存在问题

■控费审核中存在问题：审核方式不科学，影响医保办经办人审核的公平性；

■信息上传不及时，影响监管审核的成效：收费明细项目采用事后上传，医院实际发生的业务数据做出错误判断；

■监控信息不全，影响监管审核的判断：由于医保经办人缺少对应数据依据，难以根据参保人健康状态和服务内容及时做出判断，影响了对医药费用增长速度的监控；

■信息体系统未对接，影响监管审核的预判：由于医保经办人缺少对应数据依据：就诊费用、就诊类型、药品种类以及检查检验、医用耗材能等，难以根据参保人健康状态和服务内容及时做出判断，影响了对医药费用增长速度的监控；

■预警机制未建立，影响重点处方的审核：对价格高、用量大、非治疗辅助性药物及材料的使用缺乏重点监控，也影响了医保违规监管制度的实施。

方案介绍

智先生医保合规智能检测系统是以规范医保业务管理、监督资金使用、辅助医保办决策、加强医保宣传为目的，面向省市各级医保管理部门提供业务协同和精细化管理的信息化服务平台。

通过医保额度实时监控，确保资金合理利用。医保审核功能数据检测，杜绝医保不合理报销。图表分析丰富，协助医保办对医保违规行为监测、医疗行为规范监督，辅助医保办“事前预防、事中控制、事后审核”全流程临床诊断监管。

系统构建覆盖每位患者就诊记录、临床诊断处方违规提醒等各业务环节，为控制医疗费用和保证医疗基金安全提供强有力的技术支撑。

事前预防

在医生诊疗过程及书写病案首页过程中及时给予用药、医疗诊断提示，使得诊疗行为事前合规；

事中控制

针对处方（医嘱）等数据进行多维度分析，促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用；

事后追溯

智能分析事前、事中审核处理结果，帮助医保管理者快速分析问题、定位问题、解决问题；

违规维护

支持自定义调整监控规则和监控规则集；

数据统计

对医院海量历史数据和当前医保数据进行统计，大幅提高医保管理者工作效率；

特色服务

为用户提供7x24小时全天候在线咨询服务，并提供免费的线上培训服务。

四大亮点

●构建标准的医疗保险基础信息库

●建立可灵活配置的监控规则库

●支持从海量数据中查找违规疑点

●多层次多样疑点信息展现方式

满足不同角色需求

系统预审人工再审。对于无规则、需临床经验，可人工调取相关患者病例、开具药品、住院频次等数据综合评判其违规类型。同时能在医生诊断开药时给予提醒，但又不影响医生的诊断自主权。医生可以继续坚持自己的医嘱，并对特殊病例进行标注。间接提升一线临床医护人员医保知识，缓解医保办宣传、审核、监督工作压力。

监管人员：督促检查组织实施全员的基本医疗保险、合作医疗工作，及时了解院内可控的医保计划、支出等工作。

医保办：深入了解各科室医保及患者诊疗、病种病例情况，严格控制各科室部门医保违规、超支行为。提升医保各项规定执行情况，有效监控、制止相关医保违规行为；

计费科室：提升整体科室医保知识，对临床场景的各项要求指标相吻合，依照患者病种开具符合要求的相关处方、诊疗类目、药品类目。缓解医保办宣传医保工作压力，提升医疗质量。

方案价值

◆保障医保基金收支平衡，助力支付制度改革；

◆医院实现医保总额控制下的运行效益最大化；

◆提高医保基金使用效率，进一步降低不合理支出；

◆构建大数据医保诚信管理体系，根本上解决医疗滥用和医保欺诈等问题。