行政监察市人社局医疗服务实时监控规

泰州市作为国家人社部确定的全国首批医疗服务监控系统建设试点的18个城市之一，充分发挥市级数据集中优势，医院医保责任医师诊疗行为，重点查处大处方和过量诊疗等违规问题，促进医疗保险的阳光运行。

医疗服务实时监控系统主要有监控和分析两大功能。监控功能，主要是通过高清视频实时监督定点医疗机构和定点药店刷卡结算情况，实时上传刷卡信息，实时记录刷卡过程，有效规范冒名使用他人的医保卡、挂床住院、刷取日用品等违规行为。分析功能，主要是通过抽取隔日上传数据，按设定的监控规则和阈值进行比对，标记出预警信息，根据预警数据开展现场稽核，目前主要针对大处方、过量诊疗、疑似挂床和配伍禁忌等违规问题进行监管。

借助医疗服务监控系统，我市在全国率先出台了《泰州市医疗保险医疗服务监控管理办法》，从海量数据中筛查出可能存在问题的医疗服务行为及其关联人，进一步开展医疗保险稽核查处工作，建立起快速筛查问题和堵塞漏洞的工作机制。截止目前，市区医保定点药店人均刷卡额从原来的63元下降到55元，仅此一项就减少医保个人账户支出万元，提高了参保人员医保个帐的使用效率。同时，通过数据分析和现场稽核，年以来，全市已累计查处医保违规服务行为48起件，追回医疗保险基金万元，其中，市本级查处医保违规服务行为12起98件，追回医疗保险基金万元。