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本期推荐的是BMJ杂志最新发布的有关止吐药在初级治疗中的应用。
一、病例
早上9点，一位看起来很健康的25岁小伙子来看病，急坏了，晚上还要到公司上晚班。小伙子说有间断的恶心，呕吐过4次，昨夜大便稀薄，伴中腹部绞痛。呕吐物及便中未见血迹。小伙子还说女朋友近来被查出“病毒性胃炎”。检查看看，小伙子没有发烧，总体看起来还好，上腹部稍有压痛，但无反跳痛。
对于这个小伙子，他的症状大多数情况下是因病毒性胃肠炎所导致的，您也许会考虑给他开药制止呕吐，这样，小伙子就好放心的去上他的晚班了。
二、当前有哪些止吐药？
在初级治疗中（全科诊疗和急诊科），恶心和呕吐是患者就医较为常见的原因。如果临床依据很明显的话，识别和处理潜在的毛病是很重要的。本文重点介绍初级治疗中引起恶心呕吐一些常见原因，比如胃肠炎（通常是病毒性的），药物副作用，怀孕，前庭疾病，晕动病。其他原因如术后、放化疗、以及偏头痛不在本文讨论之内。
机制：尽管机制尚未完全清楚，呕吐与腹泻是继刺激呕吐中枢后产生的。要么是通过胃肠道局部刺激，要么是通过血液循环中促呕吐物质刺激中枢化学感受器触发区。不过也还有其他途径。多巴胺和5-羟色胺是外周和中枢刺激所需的关键递质。
有关美国和澳大利亚急诊医生的问卷调查发现，他们最常开的药物是胃复安、普鲁氯嗪、异丙嗪、氟哌利多、昂丹司琼。在英国，赛克利嗪和多潘立酮开的也比较常见。
胃复安和多潘立酮是苯甲酰胺类药物，作用机制是抗多巴胺效应和胃肠道促动力效应。多潘立酮很少穿透血脑屏障；所以，尽管它还是作用于化学感受器触发区，但中枢相关的副作用很少。
氟哌利多（丁酰苯类复合物）与吩噻嗪类（普鲁氯嗪、异丙嗪）主要是通过中枢抗多巴胺能机制发挥作用。
昂丹司琼和托烷司琼是外周和中枢5-羟色胺受体拮抗剂，但主要的作用是通过化学感受器触发区介导的。
赛克利嗪是组胺H1受体拮抗剂，具有中枢性止吐效应。
东莨菪碱是抗胆碱能药，抑制前庭信号传导至中枢神经系统。
英国和澳大利亚目前对于较老的止吐药适应症的规定还比较松的。比如胃复安用于缓解感染性疾病、恶性疾病、尿毒症、偏头痛、分娩、肿瘤放化疗相关的恶心呕吐，还用于术后止吐、辅助小肠插管。对于晕动病（组胺受体介导）等特殊机制产生的恶心呕吐，选择性的拮抗剂是首选。新的5-羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼）尽管在急诊科没有明确说法，他们还仅限用于术后或肿瘤。
三、止吐药疗效如何？
表1中大多数止吐药是基于肿瘤治疗和术后恶心呕吐的研究。系统综述支持化疗患者5-HT受体拮抗剂的有效性。术后恶心呕吐有效的药物中，没有证据支持哪一种更好。
急诊科和住院治疗的儿童肠胃炎，昂丹司琼在减轻呕吐和输液量上优于安慰剂组，尽管轻微的增加了腹泻发生。妊娠呕吐时，研究结果不支持哪种药更好，胃复安、普鲁氯嗪、异丙嗪、昂丹司琼这几种药疗效相当，没有明显的致畸作用。对于晕动病，其发病机制不完全清楚，最近的系统综述表明采用东莨菪碱和抗组胺药在缓解晕动病恶心呕吐上疗效相当。
表1：特殊适应症常开的止吐药
适应症
涉及的受体
首选药物
证据级别
肠胃炎（成人）
多巴胺/5-HT受体
随地区不同，药物包括胃复安、普鲁氯嗪、昂丹司琼、赛克利嗪
证据有限：只有个别小规模随机试验支持
肠胃炎（儿童）
多巴胺/5-HT受体
昂丹司琼
RCT研究的系统综述支持
孕期呕吐和妊娠剧吐
不明
胃复安、异丙嗪、昂丹司琼
RCT研究的系统综述支持（但不支持谁更好）
晕动病
机制不完全清楚，但涉及组胺和乙酰胆碱能受体
东莨菪碱、抗组胺药物
系统综述支持东莨菪碱优于安慰剂组，东莨菪碱和抗组胺药疗效相当
前庭疾病
组胺和乙酰胆碱能受体
抗组胺药物
专家意见
表2列出的是与急诊室恶心呕吐治疗有关RCT研究。由于样本量少、临床异质性较高、药物方案不一致、而且是基于静脉途径的止吐，所以总体评价就不好说了。
表2.急诊室止吐药治疗30分钟后疗效分析
RCT研究
血管内药物/剂量（样本量）
30分钟减少的视觉模拟评分或疼痛数字评分法单位
Braude
氟哌利多1.25mg（22例）
55mm（SD18）
胃复安10mg（25例）
40mm（SD24）
普鲁氯嗪10mg（24例）
41mm（SD24）
NS安慰剂组10ml（26例）
39mm（SD21）
Egerton-Warburton
昂丹司琼4mg（87例）
27mm（95%CI：22-33）
胃复安20mg（88例）
28mm（95%CI：22-34）
NS安慰剂组10ml（83例）
23mm（95%CI：16-30）
Barrett
昂丹司琼4mg（42例）
40mm（IQR：23-63）
胃复安10mg（43例）
32mm（IQR：20-47）
异丙嗪12.5mg（45例）
35mm（IQR：22-59）
安慰剂组2ml（41例）
37mm（IQR：23-56）
Cham
胃复安10mg（24例）
4单位（95%CI：3-5）
胃复安0.4mg/kg，最大32mg（24例）
5单位（95%CI：4-5）
Braude
昂丹司琼4mg（60例）
34mm（SD29）
异丙嗪25mg（60例）
36mm（SD28）
Chae
·托烷司琼5mg（50例）
25mm（SD25）
胃复安10mg（50例）
26mm（SD20）
Ernst
普鲁氯嗪10mg（42例）
45mm（IQR无记录）
异丙嗪25mg（42例）
27mm（IQR无记录）
四、止吐药安全性如何？
总的来说，这些止吐药的副作用还是少的，但下面列出的是需要引起重视的
胃复安与吩噻嗪类：副作用相对常见。最常见的是锥体外系副作用，从轻度坐立不安、烦躁、静坐不能到明显的肌张力障碍和运动障碍，更为罕见是很痛苦的角弓反张及动眼神经危象。锥体外系反应在幼儿及大约20岁左右成人更常见，女性与老人也多见。
多番立酮：该药可能会增加心血管药物不良反应。尽管还在用于减轻恶心呕吐，在其他适应症上已经被限制。
氟哌利多：使用会引起镇静、躁动、坐立不安。尽管有效，这个药现在已经不再受欢迎，因为会引起QT间期延长和潜在的心脏副作用。
抗组胺药：使用后会引起倦怠。
东莨菪碱：治疗剂量时产生的抗胆碱能效应如头晕、视力模糊、口干等比较轻微，还会出现倦怠，偶尔也表现为意识模糊或躁动。
昂丹司琼：严重不副作用不常见，但也包括QT间期延长（包括扭转型室性心动过速）的风险和锥体外系反应。头痛是经常发生的，但一般不严重。
五、其他注意事项
胃复安与吩噻嗪类:儿童及既往有锥体外系反应的患者避免使用；年级偏大的成人要谨慎使用，因为肾功能不全的人可能会增加急性肌张力障碍的风险；避免长期使用，因为有增加震颤麻痹和迟发性运动障碍的风险；避免在帕金森患者和抑郁症患者使用，因为症状可能因此加重
如果是静脉注射，应准备一些处理药物产生的潜在急性肌张力障碍的药物，如苯海拉明、苯托品、苯二氮卓类。
抗组胺药：因为具备抗胆碱能作用，可能进便秘，前列腺肥大者可能发生尿潴留；因有镇静效应，所以对于驾驶和操作机器的人来说要警告其风险。
东莨菪碱：有镇静效应，所以对于驾驶和操作机器的人来说要警告其风险；对于膀胱出口梗阻的患者可加剧排尿困难或尿潴留。
妊娠期：几十年来，胃复安怀孕期间使用已经被证实是安全的。近年来昂丹司琼的人越来越多，副作用少，迄今没有致畸的报道。
哺乳期：相关的资料很少。大多数止吐药可以从乳汁中分泌出来，一般不推荐哺乳期妈妈服用止吐药。
六、药物使用途径
对于轻度和频率发生较少者，家庭口服止吐药是合适的。更严重的抑或是难治性呕吐通常需要住院在急诊室静脉注射止吐药，并进行输液，同时做有必要的评估和监测，对呕吐产生的相关问题进行处理。
七、对本文病例的处理
检查时该小伙没有任何并发症或脱水表现，对药物无禁忌症。另外他要求给他止吐，所以你可以给他肌内注射10mg胃复安注射液，并建议经常喝点水，还要建议等症状消了后再去上班。
八、对患者的建议
1.恶心呕吐是很多不同潜在毛病的常见症状。大多数情况下，不管用什么治疗方法，恶心呕吐在12-48小时内能得到解决。
2.服用止吐药后，你能从中额外收获多少益处并不清楚。除了多喝水，你还要有足够的休息时间，必要时用点止痛药。
3.如果你想要止吐药解决问题，它们是相对安全的，但也的确可能会产生令人不适的副作用。止吐药中没有明确谁优于谁。
4.像胃复安和普鲁氯嗪这样的药，大约6个人中有1个人会出现副作用。一般这副作用是轻微的，只要你停药，副作用就会停止。如果你出现坐立不安、躁动、肌肉强直、肢体抽搐、吐舌头、扮鬼脸，你就要去看医生了。
5.规律性使用胃复安超过两周的情况下必须要和医生一起讨论其安全性。
6.如果你担心自己喝水喝的不够，或者出现新的症状，或症状加剧，比如呕吐物（大便）中带血，或腹痛加剧，你就要去看医生。
资料来源：
Drugtreatmentofadultswithnauseaandvomitinginprimarycare
BMJ;doi:
