作者方晓梅厦门市社会保险管理中心 　　国内部分地市对医保信息化监控开展了有益探索，如天津建立了全方位的网上实时监控系统，通过对海量就医诊疗数据自动筛查分析，及时判断发现医保违规行为，在网上架设“红绿灯”三级监管机制，有针对性地采取相应监控措施;上海、宁波、青岛等地建设知识库;无锡市通过医院HIS系统，对医师诊疗行为中的异常变化等进行即时提醒。但由于各地管理水平差异，医保信息化监控水平发展不平衡，不同程度的存在监控数据不标准、不精确，监控指标不健全，网上监控滞后，无法实现实时查询监控等问题，为推动医保信息化监控发展，结合厦门实践，提出几点建议。 　　 　　1.因地制宜、由浅入深逐步健全和完善。首先，按照国家要求和部颁标准进行医保信息系统的升级改造，在实现医疗费用即时结算的同时，将医保业务信息系统中的结算系统与医疗服务监控系统相衔接，利用业务系统各种数据，搭建监控数据平台，抓住医保监管中最突出的问题进行重点监控，比如以就诊费用、次数等总量指标筛查疑似违规数据。其次，逐步建立完善规范化、标准化的基础数据，不断扩展、细化审核监控规则，确定阈值的本地化，建立科学成熟的监控指标体系，建立图表、数据报表等各种直观的分析结论，实现数据间的关联，为数字化监控奠定基础。最后，对监控数据进行分析，引入精算、概率等科学方法，制定多重数据过滤、统计、分析模型，通过监控规则对历史数据进行分析研判，筛查医疗服务信息，通过占比、趋势、排名等分析手段，排查疑似违规行为，对各种数据指标进行分析预警，开展实时监控。 　　 　　2.建立健全统一的医保信息交互平台。各地应建立健全覆盖全市各县、区统一的医保信息系统和数据交互平台，实行定点医疗机构医疗信息实时、准确和完整上传，建立监控系统基础结构标准化、分析模型标准化、数据挖掘工具标准化，逐步实现从数据采集到分析结果的全流程规范。有条件的地区，还可逐步统一规划和推进省级统一的医保信息化监控系统建设，提升全省数据的可比性和通用性。在此基础上，探索建立全国统一的医保信息交互标准，实现省、市、县三个层级之间的横向、纵向交流，实现全国医疗服务监控的宏观指标分析筛查和督查指导。 　　

　　3.建立信息共享合作机制。加强部门协作，努力实现与卫生计生、药监、物价等职能部门的资源信息共享，建立多部门联合稽核机制。加强与卫生计生部门的资源共享，参照卫生部门行业标准，统一整合医保信息数据与卫生基础数据标准，实现电子病历信息、个人健康档案等内容的共建共享，便于加强对参保人群的服务管理;加强与药监部门的资源共享，将医保信息数据与药监部门开发建设的有关药品质量安全监管系统联网，充分发挥监管的协同作用，优势互补。