细菌耐药正威胁着公众的健康，对于细菌耐药的监测，显得尤其重要。耐药监测的数据，需要有及时性和信息相关性，才能对当下的指南、用药方式、ASP等有指导意义。虽然很多国家都建立了自己的细菌耐药监测系统，但仍存在信息片段化，发生率和现患率数据不能与当前的流行状况、临床表现和结局相关联等问题。毫无疑问，高质量的，实时更新的数据，对于制定相关的政策从而降低细菌耐药的负担，是十分重要的。这篇发表在柳叶刀上的评论文章，侧重于用欧洲的监测系统来讨论卫生保健相关感染和抗菌素耐药性的现状、主要的限制因素和未满足的需求，可以给我们带来思考。
关于控制细菌耐药性的监控
检索：李雷雷
翻译：邹鹤娟闵敏
审核：廖丹
医疗保健相关感染和细菌耐药性的负担
医疗相关感染和抗菌素耐药性正日益威胁着全世界的公共卫生和卫生保健。然而，由于数据收集和报告的高异质性、监测系统的缺失，它们的影响很难被量化，尤其是在低收入和中等收入国家。信息的缺乏限制了方法的改进和干预效果的可比性。
在欧洲，抗生素耐药性的负担主要通过欧洲疾病预防和控制中心(ECDC)时点患病率调查、欧洲抗菌素耐药性监测网络(EARS-Net)和国家或网络获得。年12家医院的时点患病率调查发现，41%的金黄色葡萄球菌分离株对甲氧西林耐药，10%的肠球菌分离株对万古霉素耐药，33%的肠杆菌科分离株对第三代头孢菌素耐药，81%的鲍曼不动杆菌分离株对碳青霉烯类抗菌素耐药。尽管各国之间差异显著，抗菌素耐药性在社区获得性感染中也日益增加。
过去十年中，动物和食物链中抗菌素耐药性的发现预示着人类抗菌素耐药性的进一步增加。从肉鸡、人工饲养的火鸡和肉类中分离出来的沙门氏菌和大肠杆菌经常被检测到对氨苄西林、喹诺酮类、四环素和磺胺类药物耐药。在过去的几十年，欧洲已分离出对广谱β-内酰胺酶耐药的菌株，对粘菌素耐药的菌株也有报道。此外，ECDC、欧洲食品安全局和药物机构首次报道了食用动物抗菌素消耗和人类细菌耐药性之间的关联。
为什么需要改进目前的耐药监测
监测对于医疗保健相关感染和抗菌素耐药管理的各个方面都是至关重要的，因为它为治疗指南、抗生素处方、抗生素管理方案、公共卫生干预措施、感染控制政策及新型抗菌药物和疫苗提供了必要的监控和改良的信息。监测应与基层、医院层面和社区层面的数据结合起来。更新的监测结果和队列数据不仅在本地层面(病人的临床结果)，而且能在全球范围内(医院和社区的抗菌素耐药率)改善公众健康。此外，来自全球监控系统的数据可以提供抗菌素耐药性变化趋势信息，为国家和国际各级政策制定者制定应对威胁的新策略。
欧洲的监视数据可以从ECDC和许多国家队列公开获取。EARS-Net，欧洲最大的政府资助的抗菌素耐药性监视系统，这个网络每年提供有关抗菌药物的参考资料，大大提高了欧洲监测数据的质量。
欧洲也已建立了许多国家级的监测系统。这些国家监测系统的局限性可以分为三类：结构性问题，基于实验室的监测问题，以及动物和食物监控系统之间协作不足（Panel）。
结构性问题是多方面的。一般来说，欧洲各国的监测行动仍然支离破碎，并存在差异。许多地方和国家的系统在医疗保健相关感染和抗菌素耐药性方面的数据收集有不同的目标，几乎没有进行信息同质化或进行全球网络间的信息共享。未能充分做到标准化的流行病学定义、样本和数据收集、所涉及的机构、微生物检测方法(包括敏感性测试)和数据共享策略，这是可靠而有用的协同监测的潜在障碍。
文中列出了19个欧洲国家24个国家级和14个区域性抗菌药物耐药性监视系统的主要特点。几乎一半的系统没有报告耐药性的定义是否来自欧洲委员会基于药敏试验或临床和实验室标准研究所的指导方针，只有三分之一的系统提供了抗菌素耐药性的明确定义。尽管时点患病率调查和基于实验室的监测可以提供全面的信息，但这些结果通常在数据收集后数年发布，减少了它们在临床、研究机构和管理层在制定和确定资源和研究重点时的作用。欧洲只有3%的监测系统提供对耐药性数据的实时获取。
Panel：欧洲抗菌素耐药性监测的局限性
结构性问题
目标不同
数据同质化和信息共享不充分
数据收集和微生物检测方法（包括敏感性测试），以及数据共享策略的标准化不充分
食品监测数据的延迟公开和不全面公开
实验室监测问题
与流行病学、临床或结局数据的关联不充分
基因型和特征未被常规纳入
样本收集产生的偏倚
人类、动物和食物系统的不足
收集动物数据是用于治疗疾病，而不是检测动物或人类药物的耐药性
动物和食品监测系统只覆盖动物病原体和抗生素
以实验室为基础的系统有很多的局限性。
第一，报告的微生物结果通常与流行病学结果、临床结果和结局数据没有相关性。因此，这些系统没有提供关于识别高危人群、感染类型、感染来源(例如社区获得性、医院获得性感染)、治疗失败或与医疗相关性感染和抗菌素耐药有关的真实疾病负担的信息。
第二，基因型和特征通常并未被纳入所有的相关分离株或耐药机制；这个测试将有助于确定抗菌素耐药的趋势是由耐药菌株扩散引起的还是通过不同菌株和物种之间耐药决定因子的转移引起的。
第三，样本收集可能导致偏倚，降低外部有效性，降低在一个机构或一个社区内医疗相关感染或抗菌素耐药预防措施的效果，并妨碍对未来趋势的预测。抗菌素耐药率可能被夸大，使用这些数据可能会导致选择不恰当的治疗、增加耐药性和医疗费用。也可能发生医疗相关性感染和抗菌素耐药的漏报，同时对实验室监测的依赖会低估医疗相关性感染的发生率。因为样本可能是在被患者影响了的地点收集的，仅有临床样本的实验室监测作为新兴病原体和耐药性的早期预警系统是不可能有用的，新兴病原体和耐药性更有可能首先在唾液或尿液样本中被发现。
在动物和食物链中进行高质量的抗菌素耐药性监测对解释和预测人类抗菌素耐药性的趋势是必不可少的；然而，这些方面的监测也是不足的。
很少有欧洲国家实施动物和食物的国家抗菌素耐药性监测方案。根据欧洲委员会的规定，这些系统主要监测沙门氏菌、弯曲杆菌和大肠杆菌的耐药性，只有少量系统监测克雷伯氏菌和金黄色葡萄球菌的耐药性。即使是在建立了这种系统的国家，与人类抗菌素耐药性监测系统协作不足限制了数据对人类的适用性。更重要的是，现有的监视系统不提供任何警报，也不能探索耐药性决定因子在人类病原体和动物病原体之间的交换。动物数据的采集主要是为了治疗疾病，而不是对动物或人类药物耐药性的检测。这些数据主要涵盖了动物病原体和抗生素，因此尽管与人类疾病有一些重叠，但它们很难解释人类的健康，或者根本不相关。
此外，食品和动物监测像人类监测系统一样有一些结构性问题——即碎片化、标准化和协调性不充分和报告延迟。食品监测的结果通常不会公开发布，因为它们被认为是商业敏感的，所以很难从监管机构那里获得。
对患者照护的影响
监控系统的局限性主要体现在患者的照护和结局上。监控数据不完善或者数据发布过晚,将导致医生做出给药不足或用药过量的临床判断，医院和社区患者的传播风险，长期会导致细菌耐药性循环进一步恶化。
在某项涉及27项文献的meta分析中，严重感染的患者中,超过半数研究对象采用了不合理用药方案,这类患者感染率从14%到78%。合理的抗生素治疗方案需要包括了解潜在致病微生物，了解给药模式的药物敏感性。因此监控可以给临床提供及时的数据信息，确定患者在特定医疗机构内面临的耐药风险。由于全球化进程，（包括难民流动，国际旅行以及医疗旅游业发展），需要严密监控细菌耐药性的地域变化和时间变化，而且数据应该以及时的方式予以公布。新的分子检测法可以用于增加对数据可追溯性的理解以及理解新型耐药菌威胁。此外，一个理想的监控系统应该涵盖人口学数据和临床数据。监控数据应该易于获得，持续更新，可以察觉以前罕见或完全新类型的耐药菌的出现和传播。
不合理的监测数据除了对治疗无益以外，还会影响其他领域的努力。若为了制止耐药性传播而需要采取的某种感染控制措施延迟或者锁定了错误的目标,医院内未感染的患者和社区的个体于风险之中。不具有代表性的数据影响了对于细菌耐药性的理解,使得农业，食品制造业和环境保护业所制定的，目的为了减少耐药菌在动物、食物、水源间流行的政策执行变得复杂。不确定和不完整的监控数据阻碍了识别目标微生物和种群，不利于药品研发项目。当数据质量不确定时，可能会导致选择了错误的目标，学术界和工业界可能不愿意投入本就稀缺的资源。特别是，数据被认为是开发临床新药的唯一数据途径，但是不充分、不完善的监控数据显然阻碍了这一唯一途径。
前进的道路
由于细菌耐药性压力增加，过去数年内，欧洲已经出台若干举措，以解决现有监控系统的局限性。欧洲药品管理局的ESVAC项目，从年开始收集和报道兽用抗菌药的销售数据，并于近期宣布在未来5年内提高监控的策略，ESVAC的目标包括将数据收集扩大到欧洲经济区的（按照新的监管要求），逐渐过渡为整合了动物，食品和人类的数据，采用标准化和统一收集的，数据库之间可以链接和自动分析的，并且可以年度报告。
细菌耐药性中亚/西欧监控网（CEASAR）是细菌耐药性国家监控系统网络，包括WHO欧洲地区的所有非EARS-Net国家。CAESAR第二年度报告发布于年11月，20个国家参加了CAESAR以及6个国家向CAESAR提交了国家监控数据。
年，WHO推出了全球细菌耐药性监测系统计划，用以促进成员国的7类抗生素耐药细菌的监控。年监控报告可以于年7月获得。
年ECDC成立了欧洲关于产碳青霉烯类肠杆菌科细菌的监控项目，目标为减少不同国家在诊断能力和监测报告标准的异质性差距。该网络完成了对欧洲产碳青霉烯类肠杆菌科细菌的多中心研究，显示建立全球范围内的耐药菌强化哨点监测这一挑战是可以被克服的。
EPI-Net年建立，致力于通过COMBACTE-MAGNET项目和新药研制计划（ND4BB）医院感染和耐药菌监控。
来自疾病动态经济政策中心的全球抗菌药物耐药性合作组织和ReAct在耐药菌方面的一些行动，已经在低收入国家和中等收入国家开展，他们在政策评价和行为计划方面提供支持，以收耐药菌数据。疾病动态经济政策中心的在线工具，耐药菌地图，为这些国家提供了患病率数据支持。
结论
细菌耐药性迫切需要升级监控系统，以优化经验性治疗方案，推动抗菌药物管理，增强感染控制措施，研发新疫苗和药物。否则，期望减少细菌耐药性和经济负担就很困难或者基本不可能。通过新举措（包括ESVAC,CAESAR,欧洲产碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌监控计划，全球抗生素耐药监控系统，疾病动力学中心，经济政策耐药地图以及EPI-Net）促进其他已有监控系统的不足之处，如信息碎片化，异质性，时间差异，等，应该积极尽早开展全球合作和参与政策制定。
长期来看，应该做到以下几点：
创建一个平台，来自公共卫生领域和医药行业的代表在这个平台上进行合作，以最大限度地提高欧洲流行病学现在和未来的价值。
领导直接参与包括耐药性监测在内的政治议程，并规定专用资源。
实现一个链接临床、流行病学、放射医学和微生物数据的协调的监测系统。
增加动物和食物链抗菌素耐药性监测系统的覆盖面和代表性。
将人类、动物和食物链的监视系统链接起来。
参考文献：
EvelinaTacconelli.Surveillanceforcontrolofantimicrobialresistance.LancetInfectDis.Mar;18(3):e99-e
图文编辑：王小虾
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