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家庭儿科急诊医学

中国儿童医疗之家培训启动群年7月16日

王秋华医师：

发烧的孩子要注意看是否有中耳炎和尿路感染。

检耳镜应该和听诊器一样，儿科医生人手一个随时带着。这应该是儿科医生的基本功。普通病例都可以在儿科处理，少数特殊情况才需要转诊。急性中耳炎、鼻窦炎，都是我们的门诊常见病，我们一般不转诊。检耳镜

刘晓坤医师：

发热的孩子要全面查体包括中耳。婴幼儿需要注意尿路感染。以后我们会慢慢从浅入深的讲。

林云峰老师：

我是一个听诊器，一个聚光手电筒诊查。不是高级的检查仪器，而是基本功。有相应的病史，很多中耳炎孩子都有既往鼻炎，中耳炎病史，近期有游泳进水、感冒。大多都有耳痛，耳闷拍耳等症状。

王佳医师：

我确定是中耳炎会转诊五官科，特别是持续高热的孩子，还有耳痛明显又突然疼痛减轻的情况，主要要看耳朵的情况是否有积脓和穿孔，酌情治疗。

想问一下耳痛发热是否一定需要看耳鼓膜吗？化脓性中耳炎未穿孔，耳部耵聆阻塞及非化脓性中耳炎怎么区分？特别是有上呼吸道感染时怎样鉴诊？

石应珊医师：

美国中耳炎的诊断有几大要素：发热、耳痛、耳鼓膜炎症反应（红色），耳鼓膜运动减低。在临床不少中耳炎没有发热；耳痛的程度与孩子的耐受力有极大的关系，不少孩子不会哭闹，只哼哼摸耳朵；耳道充气检查耳鼓膜运动减低在美国社区普儿科临床用得并不广泛。我很少用因为鼓膜充气运动下降不能区别是急性中耳炎还是中耳积液对我决定是否用抗菌素没有帮助。决定细菌性中耳炎可能性大需要应用抗生素最主要是耳鼓膜红的颜色，折光度，凸起程度，是否穿孔。

1.鼓膜大红凸起明显伴高热和孩子哭闹，需要抗生素。2.鼓膜粉红凸起不明显伴低热，孩子少哭闹，细菌性中耳炎的可能性小，可以观察。3.鼓膜粉红伴高热，退热药可退烧，孩子一般情况可以，我会告诉妈妈最可能是病毒性中耳炎，但也可能是细菌性中耳炎初期，让我们观察24到48小时。绝大多数情况下病程到热退病除。4.感冒症状加上耳朵流灰白色液体，绝大多数是鼓膜穿孔，大量液体积聚外耳道常常看不到鼓膜，特别是孩子耳疼突然减轻。需要口服抗生素和耳道局部滴抗生素同时应用，三天复查常能见到耳鼓膜，并且穿孔已愈合，但可以看到鼓膜上薄弱点。5.耳叮咛孩子一般没有发热，疼痛一般不明显，多为耳闷，偶尔会有听力减退。用检耳镜一看就清楚了。

王佳医师：

中国抗生素的选择我觉得差异比较大。我们科室急性化脓性扁桃体炎首选阿莫西林克拉维酸钾，小一点喂药难选择头孢克洛干混悬剂，我们这里的阿莫西林难吃（我试过2种），阿奇只是在有明确头孢菌素过敏和阿莫西林过敏的情况下才会选择。

石应珊医师：

我在美国中耳炎，溶血性链球菌咽喉炎，化脓性细菌性扁桃体炎抗生素的选择：1）首选阿莫西林，2）阿莫西林克拉维酸钾，3）头孢菌素，4）克林霉素；当你给第三线抗生素时应转诊耳鼻喉科。绝大多数普儿科和耳鼻喉科医生首选和二选的抗生素是一致的。青霉素或者头孢菌素过敏选阿奇。在美国和丁香诊所王秋华医师一样，每一个医生看急诊必须有检耳镜查耳鼓膜的颜色，折光度，凸起和内陷情况，这是儿科基本功。

刘晓坤医师：

中耳炎是美国医生开抗生素最多的疾病，学会看耳朵（用耳镜看中耳）是儿科医生的基本功。此外，学会用眼底镜看眼睛也是必须的。建议：先反复看一下正常耳膜的照片。再用耳镜看一下家人的耳朵，包括外耳道和中耳，先看一下成人的耳朵，再看一下儿童的。看孩子的耳朵时一定要先看解剖，了解成人耳道和婴儿的不同之处，这样就很容易的检查耳道和中耳又不会造成疼痛。反复看正常孩子的耳朵，只有掌握了正常才能知道不正常。然后，再反复看中耳炎的耳膜（网上有许多实际病例的照片）的各个表现，以后再学中耳积液，外耳道炎，等等。自学眼底镜也一样。然后学习常见儿科皮疹。可以随身在诊室有一个全面又质量好的儿科皮肤图书，一边看孩子，一边对照，学起来很快的。掌握了耳鼻喉科，眼科和皮肤科的常见病，才可以真正成为儿科全科医生。下一步再掌握骨骼肌肉，以及外伤，烫伤的处理，包括小手术和缝合。这样就会处理90%以上的病人，这就是基层儿科医生的行医目标。

中国儿童医疗之家理念

“有时是治療，常常去帮助，总是在安慰”

“Tocuresometimes,torelieveoften,to